委托人：姓名 、性别 、出生年月 、民族 、工作单位 、职业 、住址 。
被委托人：姓名 、性别 、出生年月 、民族 、工作单位 、职业 、住址 。（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）
委托人因，委托为代理人，代理权限如下：
须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如盖章、签收法律文书等）
委托人：（签名或盖章）
被委托人：（签名或盖章）
x年xx月xx日
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