_____同志：
本学年度你担任_____年级_____班_____教学任务，同时兼任__________等工作。学校要求你在圆满完成教育教学任务的同时，要切实履行好你所在岗位相应的安全管理工作职责，现与你签订_____学年度学校安全管理工作目标责任书如下：
一、安全工作事故控制指标
1.高度重视安全工作。你在平时的教育教学管理过程中，要坚持以人为本，以学生为本，真正从关爱、关心学生成长成才的高度重视安全教育管理工作，将安全教育内容渗透到平时的教育教学活动中去，要切实履行你所在岗位相应的安全教育管理工作职责。
2.努力做到为人师表。要自觉规范自己的言行，严格按照相关的法律法规和教育教学常规要求组织开展教育教学活动，确保全学年无歧视、侮辱、讽刺、体罚或变相体罚学生等言行，确保全学年不发生1起教学安全责任事故。
3.注重教学过程管理。组织教育教学活动前和活动结束前都要清点核实学生数、观察学生有无异常状况，发现情况负有及时妥善处理、及时与班主任沟通或向学校有关领导报告等责任，要加强教育教学过程的安全管理，及时妥善处理偶发事件，确保全学年不发生1次擅离岗位的情况，不出现一起因疏于管理而导致学生脱离监管或延误救助时机而酿成安全责任事故的情况。
4.及时有效化解矛盾。你在组织教育教学活动过程中要注重及时化解学生之间或师生之间的冲突和矛盾，并注意进行后续监管，及时与班主任沟通，全学年不发生一起因你对师生之间、学生之间的冲突和矛盾未尽及时彻底化解之责、遗留下隐患而导致的事故。
5.切实增强防范意识。在开展教育教学活动前，你要充分考虑到学生的安全问题，例如场地安全、实验或活动项目的安全等，严禁将学生带入危险场地、开展危险活动等，确保全学年没有一起属于你应当预见而未预见存在的不安全因素最终导致安全责任事故发生的情况。
6.切实履行育人之本职。你在校园内任何时段、任何场所一旦发现学生争吵、打架、斗殴或做危险性的动作、游戏、玩危险性的玩具都要尽及时制止、向班主任或学校领导报告的职责，确保全学年不发生一次因你的视而不见、不及时制止的不作为行为导致冲突和矛盾等升级而酿成安全责任事故的情况。
二、安全工作的考评
1.“一岗双责”责任状考核期为_____年2月21日至_____年7月12日。
2.每学期末学校对签状人履行安全管理工作岗位职责情况进行全面的考评，并在个人综合评估中予以奖惩。
校 长：(签) 教 师：(签)
年 月 日