致：_____银行_____分行
根据你行于___年___月___日与我公司签订的贷款合同，由我公司以定期存单作质押，你行同意同我公司发放总金额为_____的贷款，贷款年利率为_____%，贷款期限自___年___月___日至___年___月___日，现我公司提供以我公司存款你行的定期存款作为上述贷款质押物，该定期存款帐号为_____，货币及金额_____，期限自___年___月___日至___年___月___日，特设定本质押书，本质押书为上述贷款合同不可分割的组成部分。
在此，我公司授权你行：在我公司违反上述贷款合同的任何条款或不论什么原因未能按时归还上述贷款本金、利息及所有费用时，你行有权按贷款合同规定，从我公司上述定期存款中金额扣收我公司应还你行本金、利息及费用。
我公司申明：
1.本质押书为不可撤销的，只要上述贷款本金，利息及所有费用尚未还清，本定期存款质押书将继续有效。
2.你行对本质押书项下的权益不会因为对上述贷款合同的修改、补充、删除而受任何影响。
3.在本质押书有效期内此定期存款发生转期，则转期后的定期存单即自动替代已作质押的定期存单。未经你行同意，我公司不得以任何方式使用此已作质押的定期存款。
4.本质押书于两日内我公司移交定期存单时起生效。
出质人：(_____公司)公章
法定代表人或授权人鉴字：_____
地 址：_____ ___年___月___日