___村委会：
我家住___组，家庭人口人，其中劳动力人，为20__年建档立卡贫困户，通过政府帮扶落实各项惠农政策、自主发展，在20__年家庭年人均纯收入 元(工资性收入 元，转移性收入 元，财产性收入 元，经营性收入元)，经工作组入户核实填写收入调查表、脱贫验收表，各项指标符合脱贫标准，我申请退出建档立卡贫困户。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日